Καρκίνος Οισοφάγου

Σχηματική απεικόνιση του οισοφάγου όπου αναδεικνύεται η σχέση του με τα υπόλοιπα όργανα του θώρακα, καθώς και η λεμφική παροχέτευση του οργάνου, σε λεμφαδένες τόσο του θώρακα, όσο και του τραχήλου αλλά και της κοιλιάς.

Ο οισοφάγος αποτελεί τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα και συνδέει το στοματοφάρυγγα με το στόμαχο, βοηθώντας στο πέρασμα των τροφών. Έχει σχήμα σωλήνα και συνολικό μήκος 25 εκ. Χωρίζεται σε 3 τμήματα, το τραχηλικό, το ενδοθωρακικό, που είναι και το μεγαλύτερο και το ενδοκοιλιακό. Το τοίχωμα του οισοφάγου αποτελείται από τους εξής χιτώνες: βλεννογόνος, υποβλεννογόνος και μυϊκός χιτώνας. Η αιμάτωση του οισοφάγου προέρχεται από πολλούς αρτηριακούς κλάδους, οι οποίοι αρδεύουν συγκεκριμένο τμήμα του οργάνου, ανάλογα με τη θέση του και για το λόγο αυτό πολλές αρτηρίες δίνουν τελικούς κλάδους που παρέχουν αιμάτωση στις 3 μοίρες του οισοφάγου. Σημαντική είναι και η σχέση του οργάνου με τα πνευμονογαστρικά νεύρα, καθώς το αριστερό πνευμονογαστρικό νεύρο πορεύεται μπροστά από τον οισοφάγο και το δεξιό πίσω από αυτόν. Στο ανώτερο τμήμα του, ο οισοφάγος γειτνιάζει με την τραχεία, που πορεύεται μπροστά από αυτόν, ενώ ακριβώς πίσω από τον οισοφάγο κατέρχεται η αορτή.

Κακοήθης βλάβη μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε τμήμα του οργάνου, αν και μελέτες σημειώνουν την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στο κατώτερο τριτημόριο του οργάνου. Υπάρχουν 2 βασικοί ιστολογικοί τύποι καρκίνου του οισοφάγου: το πλακώδες και το αδενοκαρκίνωμα. Το αδενοκαρκίνωμα είναι ο πιο συνήθης τύπος στις Ηνωμένες Πολιτείες και εντοπίζεται συχνότερα στο κατώτερο τριτημόριο, ενώ το πλακώδες καρκίνωμα είναι πιο συνηθισμένο στις Ανατολικές χώρες.

Κλινική εικόνα

Τα κυριότερα συμπτώματα στον καρκίνο του οισοφάγου είναι:

Δυσφαγία
Άλγος, στο επιγάστριο ή οπισθοστερνικά
Απώλεια βάρους, λόγω αδυναμίας σίτισης
Βράγχος φωνής, όταν ο καρκίνος προσβάλλει τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα
Επίμονος βήχας
Αναπνευστική δυσχέρεια, κυρίως όταν προσβάλλεται η τραχεία

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με την εμφάνιση καρκίνου του οισοφάγου είναι:

Μεγάλη ηλικία. Οι περιπτώσεις καρκίνου του οισοφάγου εμφανίζονται συνήθως στην 6^η και 7^ηδεκαετία της ζωής.
Φύλο. Η συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες είναι τριπλάσια σε σχέση με τις γυναίκες.
Κάπνισμα
Αλκοολισμός
Παχυσαρκία
Δίαιτα. Υπάρχουν στοιχεία που σχετίζουν την αυξημένη πιθανότητα καρκίνου οισοφάγου σε άτομα που δεν καταναλώνουν φρούτα ή φυτικές ίνες.
Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Το όξινο περιεχόμενο από το στομάχι παλινδρομεί στον οισοφάγο, οδηγώντας σε δυσπλασία του επιθηλίου του οργάνου, η οποία σταδιακά εξελίσσεται σε κακοήθεια.
Οισοφάγος Barrett. Επικίνδυνη προκαρκινωματώδης κατάσταση στην οποία αλλάζει μορφολογία το επιθήλιο του κατώτερου τριτημορίου του οισοφάγου και από πλακώδες γίνεται κυλινδρικό, αυξάνοντας την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου. Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett έχουν 40 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η διαγνωστική διαδικασία ξεκινά πάντα με τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού και την εξέταση του αρρώστου.

Επί ισχυρής υποψίας από τα παραπάνω, ο ασθενής υποβάλλεται σε μια σειρά εξετάσεων για την επιβεβαίωση της βλάβης που περιλαμβάνουν:

Βαριούχο γεύμα
Γαστροσκόπηση
Βιοψία από ύποπτες περιοχές, προς επιβεβαίωση ή αποκλεισμό καρκινικής εστίας
Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα ( αναδεικνύει το βάθος διήθησης της βλάβης και τη διήθηση των επιχώριων λεμφαδένων)
Αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας (ελέγχει τη συνολική έκταση της βλάβης στον οισοφάγο, τη διήθηση των λεμφαδένων και την εντόπιση πιθανών μεταστάσεων)
Διαγνωστική θωρακοσκόπηση
Βρογχοσκόπηση (για τον έλεγχο της τραχείας λόγω άμεσης γειτνίασης με τον οισοφάγο)
ΡΕΤ

Εικόνες από γαστροσκόπηση, όπου αναδεικνύεται κακόηθες μόρφωμα στο κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου

Σταδιοποίηση καρκίνου

Η σταδιοποίηση βασίζεται σε 3 βασικά στοιχεία, που είναι το μέγεθος του όγκου (Τ), η διήθηση των λεμφαδένων (Ν), και η παρουσία μεταστάσεων (Μ).

Τ1: Διήθηση βλεννογόνου ή υποβλεννογόνιου χιτώνα
Τ2: Διήθηση μυϊκής στοιβάδας
Τ3: Διήθηση όλου του τοιχώματος και επέκταση καρκίνου πέρα από τον οισοφάγο
Τ4: Διήθηση γειτονικών οργάνων

Ν0: Αρνητικοί λεμφαδένες
Ν1: 1-2 διηθημένοι λεμφαδένες
Ν2: 3-6 διηθημένοι λεμφαδένες
Ν3: Πάνω από 6 διηθημένοι λεμφαδένες

Μ0: Απουσία μεταστάσεων
Μ1: Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων

Στάδιο IA	T1	N0	M0
Στάδιο IB	T2	N0	M0
Στάδιο IIA	T3	N0	M0
Στάδιο IIB	T1, T2	N1	M0
Στάδιο IIIA	T4a	N0	M0
T3	N1	M0
T1,T2	N2	M0
Στάδιο IIIB	T3	N2	M0
Στάδιο IIIC	T4a	N1, N2	M0
T4b	Όλα τα N	M0
Όλα τα T	N3	M0
Στάδιο IV	Όλα τα T	Όλα τα N	M

Θεραπευτική προσέγγιση

Οι θεραπευτικές επιλογές για έναν ασθενή που πάσχει από καρκίνο του οισοφάγου περιλαμβάνουν τη χειρουργική επέμβαση, τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία. Αυτές χρησιμοποιούνται μεμονωμένα ή σε συνδυασμούς και η τελική θεραπευτική επιλογή για κάθε ασθενή εξαρτάται από τους εξής παράγοντες:

Την Ιστολογική εικόνα
Τη θέση του όγκου
Τη διήθηση άλλων οργάνων ή λεμφαδένων
Τα συμπτώματα
Τη γενική κατάσταση του ασθενούς

Στα κέντρα με αυξημένη εμπειρία στην αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου, πριν τη λήψη της απόφασης για οριστική θεραπεία, προηγείται ιατρικό συμβούλιο για κάθε περίπτωση ξεχωριστά, το οποίο απαρτίζεται από χειρουργό, ογκολόγο, ακτινοθεραπευτή, παθολογοανατόμο και θωρακοχειρουργό. Στόχος του συμβουλίου είναι η επίτευξη της καλύτερης δυνατής λύσης για τον κάθε ασθενή ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του και τις δυνατότητες και την εμπειρία του κάθε κέντρου.

Σχηματική απεικόνιση χειρουργικής επέμβασης στον οισοφάγο, όπου αριστερά απεικονίζεται το τμήμα του οισοφάγου που θα αφαιρεθεί και δεξιά ο γαστρικός σωλήνας που θα χρησιμοποιηθεί για την αντικατάσταση του αφαιρεθέντος οργάνου, με στόχο την αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα

Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να αναλύονται με λεπτομέρεια στον κάθε ασθενή, όλες οι θεραπευτικές επιλογές που έχει, οι δυνατότητες και οι παρενέργειες από την κάθε θεραπευτική παρέμβαση, καθώς και να γίνεται αναφορά σε τρέχοντα θεραπευτικά πρωτόκολλα.

Υπάρχουν διάφορες επιλογές ως προς την κατάλληλη χειρουργική επέμβαση για τον κάθε ασθενή. Η τελική απόφαση εξαρτάται από την εμπειρία του κάθε χειρουργού και από τα χαρακτηριστικά του όγκου. Κατά τη διάρκεια της επέμβαση αφαιρείται ο οισοφάγος και οι λεμφαδένες που παροχετεύουν τη λέμφο γύρω από αυτόν καθώς και τυχόν δομές και όργανα τα οποία μπορεί να διηθούνται από τον όγκο. Η επέμβαση περιλαμβάνει τομή στην κοιλιά και στον τράχηλο, ενώ μπορεί να γίνεται και τομή στο θώρακα ( διαθωρακική προσπέλαση) Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα γίνεται με άλλο όργανο, συνήθως με το στόμαχο, αλλά αν για κάποιο λόγο αυτό δεν είναι εφικτό η αποκατάσταση πραγματοποιείται με το παχύ ή τμήμα του λεπτού εντέρου. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός τοποθετεί ένα σωλήνα στο λεπτό έντερο του ασθενούς με στόχο τη θρέψη μετεγχειρητικά. Ο σωλήνας αυτός αφαιρείται μετά από λίγο, όταν η κατάσταση του ασθενούς κριθεί ικανοποιητική και η θρέψη μπορεί να γίνει αποκλειστικά από το στόμα.

Επιπλοκές

Κύριες επιπλοκές μετά από μια επέμβαση οισοφαγεκτομής είναι:

Διαφυγή
Αιμορραγία
Πνευμονία
Άλγος
Νέκρωση μοσχεύματος
Μεσοθωρακίτιδα
Περιτονίτιδα
Πυρετός, σήψη, μικροβιακές λοιμώξεις

Η ακτινοθεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση ακτινοβολίας υψηλής ενέργειας, η οποία καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα. Ως θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί πριν ή μετά τη χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν 2 τρόποι χορήγησης, εξωτερική ακτινοβόληση και η βραχυθεραπεία. Η εξωτερική ακτινοβόληση διαρκεί για αρκετές εβδομάδες (5 μέρες κάθε βδομάδα) ενώ μια μόνο συνεδρία βραχυθεραπείας είναι συνήθως αρκετή. Κατά τη διάρκεια της βραχυθεραπείας, εισάγεται καθετήρας στον οισοφάγο και μέσω αυτού χορηγείται η ακτινοθεραπεία.

Πιθανές επιπλοκές από την ακτινοθεραπεία περιλαμβάνουν ναυτία, διάρροιες, άλγος, αίσθημα καύσου, αίσθημα κόπωσης, δερματίτιδα και απώλεια τριχών.

Η χημειοθεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση φαρμάκων από το στόμα ή ενδοφλεβίως, με στόχο την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Συνήθως διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα κατά το οποίο μπορεί να εμφανιστούν και μια σειρά από παρενέργειες, όπως απώλεια τριχών, διαταραχές στις αιματολογικές σειρές, απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος, διάρροιες, επώδυνα έλκη στο στόμα και στη γλώσσα.

Εικόνα από επέμβαση οισοφαγεκτομής. Στο πάνω τμήμα απεικονίζεται ο οισοφάγος που θα αφαιρεθεί και στο κάτω τμήμα το στομάχι, που έχει αποκολληθεί από το μείζον επίπλουν

Εικόνα παρασκευάσματος οισοφαγο-γαστρεκτομής. Στο αριστερό τμήμα της εικόνας απεικονίζεται το ανώτερο τμήμα του στομάχου και στο δεξιό τμήμα της εικόνας το συνεξαιρεθέν κατώτερο τμήμα του οισοφάγου. Στην καρδιο-οισοφαγική συμβολή απεικονίζεται αλλοίωση του επιθηλίου, γνωστή ως υψηλού βαθμού δυσπλασία (οισοφάγος Barrett)

Μεταθεραπευτική παρακολούθηση

Η μέση νοσηλεία των ασθενών μετά από μια επέμβαση οισοφαγεκτομής είναι 10-14 ημέρες. Η σίτιση ξεκινά από το σωλήνα του εντέρου από την 1^η μετεγχειρητική ημέρα. Την 6^η μετεγχειρητική ημέρα, ο ασθενής υποβάλλεται σε μια εξέταση κατά την οποία εισάγεται από τον καθετήρα της μύτης σκιαγραφικό για τον εντοπισμό τυχόν διαφυγής από την αναστόμωση. Αν η εξέταση είναι καλή, ο ρινογαστρικός καθετήρας αφαιρείται και ξεκινά σταδιακά η σίτιση από το στόμα.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση ασθενών περιλαμβάνει γαστροσκόπηση ανά 12-24 μήνες, για τον έλεγχο υποτροπής, δυσπλασίας επιθηλίου ή στενώσεων στην αναστόμωση, καθώς και απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας.