Θυρεοειδής

Ανατομία του θυρεοειδούς αδένα

Ο θυρεοειδής αδένας εντοπίζεται στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου ακριβώς μπροστά από την τραχεία. Αποτελείται από 2 βασικά μέρη που ονομάζονται λοβοί και οι οποίοι ενώνονται μεταξύ τους με μια γέφυρα ιστού που ονομάζεται ισθμός. Αποτελείται από πολλές λειτουργικές μονάδες που ονομάζονται θυλάκια και μια βασική θεμέλια ουσία που ονομάζεται κολλοειδές. Τα κύτταρα του θυρεοειδούς παράγουν τις θυρεοειδικές ορμόνες, γνωστές ως Τ3 και Τ4. Οι ορμόνες αυτές είναι υπεύθυνες για πολλές λειτουργίες στον ανθρώπινο οργανισμό, όπως η ρύθμιση εν μέρει του καρδιακού ρυθμού και της πίεσης του αίματος, η ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος και του σωματικού βάρους. Επίσης παίζουν σημαντικό ρόλο σε πολλές μεταβολικές λειτουργίες. Ακόμα ο θυρεοειδής παράγει μέσω των κυττάρων C, την ορμόνη καλσιτονίνη που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στα επίπεδα ασβεστίου του οργανισμού.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι τρεις φορές πιο συχνός στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Διακρίνεται σε 4 βασικούς τύπους: Θηλώδες, θυλακιώδες, μυελοειδές και αναπλαστικό καρκίνωμα. Ο πιο συχνός τύπος είναι το θηλώδες, σε ποσοστό περίπου 65-70%, το οποίο έχει και την καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τους άλλους τύπους. Η έγκαιρη διάγνωσή του και η χειρουργική αφαίρεσή συνεπάγεται πολύ καλή πρόγνωση για τους ασθενείς. Συνήθως η αρχική εντόπιση και διάγνωση γίνεται με την ψηλάφηση από τον ίδιο τον ασθενή μιας μικρής μάζας στην πρόσθια τραχηλική χώρα, ενός όζου, γεγονός που ανησυχεί τον ασθενή και τον οδηγεί στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας.

Θηλώδες καρκίνωμα

Η πιο συχνή μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς. Αντιπροσωπεύει περίπου το 70% των περιπτώσεων.
Εμφανίζεται συνήθως στις ηλικίες από 30 -50 ετών
Είναι 3-4 φορές πιο συχνό στις γυναίκες
Έχει άριστη πρόγνωση και 10ετή επιβίωση πάνω από 95%
Σπάνια γίνεται επιθετικό
Η διασπορά του θηλώδους καρκινώματος γίνεται αρχικά στους λεμφαδένες του τραχήλου
Μπορεί να σχετίζεται με την έκθεση του ασθενούς σε ακτινοβολία ή ακτινοθεραπεία της περιοχής του τραχήλου

Μυελοειδές καρκίνωμα

Αντιστοιχεί στο 5-10% των περιπτώσεων καρκίνου θυρεοειδούς
Παρουσιάζει οικογενή χαρακτήρα και είναι πιθανόν να συνδέεται και με άλλες ορμονικές διαταραχές στον ίδιο ασθενή
Αναπτύσσεται από τα παραθυλακιακά κύτταρα ή κύτταρα C του θυρεοειδούς αδένα, που είναι υπεύθυνα για την παραγωγή της καλσιτονίνης
Αυξημένα επίπεδα τιμών καλσιτονίνης μπορεί να συνδέονται με αυτή τη μορφή καρκίνου
Συχνά η διάγνωση γίνεται σε ηλικίες μεταξύ 40 και 50 ετών
Εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα και στα 2 φύλα
Έχει χειρότερη πρόγνωση από το θηλώδες καρκίνωμα
Μπορεί να σχετίζεται και με τα σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας ΜΕΝ.

Θυλακιώδες καρκίνωμα

Αντιστοιχεί στο 15-20% περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς
Εμφανίζεται σε ηλικίες 40-60 ετών
Οι γυναίκες εμφανίζουν τριπλάσια συχνότητα από τους άνδρες
Είναι πιο επιθετικό από το θηλώδες και έχει ελαφρά χειρότερη πρόγνωση
Μπορεί να διηθήσει και αγγειακές δομές και μέσω αυτών να εξαπλωθεί σε άλλα σημεία του σώματος, όπως οι πνεύμονες ή τα οστά
Σε μεγαλύτερες ηλικίες έχει πιο επιθετική μορφή

Αναπλαστικό καρκίνωμα

Αφορά το 1-2% των περιπτώσεων καρκίνου θυρεοειδούς
Είναι η πιο επιθετική και κακοήθης μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα
Έχει πολύ κακή πρόγνωση, με αποτέλεσμα η μέση επιβίωση να μην ξεπερνά τους 9-11 μήνες.
Συνήθως εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών.
Δεν ανταποκρίνεται σε καμία θεραπευτική προσέγγιση
Παρουσιάζει έντονη διήθηση γειτονικών δομών και λεμφαδένων

Αίτια

Προηγηθείσα έκθεση σε ακτινοβολία ή ακτινοθεραπεία για άλλους λόγους.
Μεγάλη ηλικία
Γυναικείο φύλο. Οι γυναίκες εμφανίζουν τριπλάσια συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς σε σχέση με τους άνδρες
Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας. Σε οικογένειες με ποικιλία ορμονικών διαταραχών είναι απαραίτητος ο γονιδιακός έλεγχος
Ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι πιο συχνός στη λευκή φυλή

Συμπτώματα

Οι ασθενείς που πάσχουν από καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα, μπορεί να παρουσιάσουν μια σειρά από συμπτώματα, όπως:

Μάζα στην περιοχή του τραχήλου
Άλγος τραχήλου
Δυσκολία κατάποσης
Βράγχος φωνής
Βήχας
Οίδημα τραχήλου

Διάγνωση καρκίνου του θυρεοειδούς

Βιοψία βλάβης θυρεοειδούς με λεπτή βελόνη (FNA)

Η διαγνωστική διαδικασία ξεκινά πάντα με τη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση, που βασίζεται κυρίως στην ψηλάφηση του αδένα
Εξετάσεις αίματος. Μετρούμε τα επίπεδα της ορμόνης TSH, η οποία παράγεται από την υπόφυση και είναι υπεύθυνη για τη ρύθμιση των επιπέδων των ορμονών Τ3 και Τ4. Επίσης μετράμε τα επίπεδα των Τ3 και Τ4, τα ασβέστιο αίματος, και τα επίπεδα καλσιτονίνης
Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς. Δίνει σημαντικές πληροφορίες σχετικά τη δομή του αδένα, είναι εύκολη, φθηνή, ανώδυνη και αξιόπιστη εξέταση, ενώ παράλληλα ελέγχει τυχόν διογκωμένους λεμφαδένες του τραχήλου και μας δείχνει αν αυτοί περιέχουν υγρό ή είναι συμπαγείς.
Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς. Ο ασθενής καταπίνει μικρή ποσότητα ραδιενεργού ουσίας, η οποία ταξιδεύει μέσω της κυκλοφορίας του αίματος και καταλήγει στα κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα. Οι περιοχές του αδένα που κατακρατούν μεγαλύτερη ποσότητα από το ραδιενεργό υλικό από τους τριγύρω ιστούς, έχουν διαφορετικό χρώμα στην απεικόνιση του οργάνου και ονομάζονται θερμοί όζοι. Οι περιοχές του αδένα που κατακρατούν μικρότερη ποσότητα από το ραδιενεργό υλικό από τους τριγύρω ιστούς, έχουν διαφορετικό χρώμα στην απεικόνιση του οργάνου και ονομάζονται ψυχροί όζοι .
Βιοψία αδένα. Χωρίς την ανάγκη αναισθησίας εισάγεται δια του δέρματος λεπτή βελόνη, η οποία κατευθύνεται στα κύτταρα του ύποπτου όζου και απορροφά μερικά από τα κύτταρα αυτά που εν συνεχεία αποστέλλονται σε παθολογοανατομικό εργαστήριο για ιστολογική εξέταση.

Θεραπεία

Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς διαγιγνώσκονται μέσω βιοψίας του ύποπτου όζου. Με λεπτή βελόνα αφαιρούνται μερικά κύτταρα από τον όζο και εν συνεχεία αποστέλλονται σε παθολογοανατομικό εργαστήριο για εξέταση. Το 95-98% των όζων που εξετάζονται είναι καλοήθη και για το λόγο αυτό δε χρειάζεται θεραπευτική παρέμβαση. Το 1-5% των όζων όμως αποδεικνύεται κακόηθες και στην περίπτωση αυτή προχωρούμε σε χειρουργική επέμβαση. Ένας αριθμός δειγμάτων τελικά δεν είναι δυνατό να ελεγχθεί για την πιθανότητα κακοήθειας και στις περιπτώσεις αυτές, επαναλαμβάνεται η εξέταση με τη λεπτή βελόνη και αν πάλι δεν μπορεί να επιβεβαιωθεί το αποτέλεσμα τότε ο χειρουργός και ο ενδοκρινολόγος συζητούν με τον ασθενή για τα πιθανά οφέλη μιας θυρεοειδεκτομής, λόγω της πιθανότητας να υποκρύπτεται καρκίνος στον υπό εξέταση όζο.

Σε όλες τις μορφές καρκίνου του θυρεοειδούς, βασική θεραπεία αποτελεί η χειρουργική εξαίρεση του αδένα, στο σύνολό του και η προσπάθεια του χειρουργού να αφήσει όσο το δυνατόν λιγότερα θυρεοειδικά κύτταρα πίσω. (ολική θυρεοειδεκτομή) Εξαίρεση αποτελεί το αναπλαστικό καρκίνωμα, το οποίο, λόγω μορφολογίας, είναι σχεδόν πάντα αδύνατο να εξαιρεθεί χειρουργικά, ενώ και οι άλλες θεραπευτικές προσεγγίσεις δεν έχουν ιδιαίτερα αποτελέσματα.

Στην περίπτωση που ο ασθενής πάσχει από θηλώδες καρκίνωμα, η ολική θυρεοειδεκτομή είναι συνήθως επαρκής και δε χρειάζονται περαιτέρω χειρουργικοί χειρισμοί. Εάν ο ασθενής πάσχει από θυλακιώδες καρκίνωμα μπορεί να ισχύει ο παραπάνω ισχυρισμός, αλλά ο χειρουργός οφείλει να ελέγξει κατά τη διάρκεια της επέμβασης τους λεμφαδένες του τραχήλου και αν χρειαστεί να αποστείλει κάποιους από αυτούς για ιστολογική εξέταση και να ελέγξει έτσι την πιθανότητα, να έχουν προσβληθεί από καρκινικά κύτταρα. Στην περίπτωση αυτή είναι υποχρεωμένος να προχωρήσει, εκτός από τη θυρεοειδεκτομή και σε αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής. Στην περίπτωση του μυελοειδούς καρκινώματος, ο χειρουργός πρέπει να αφαιρέσει υποχρεωτικά τους λεμφαδένες της πρόσθιας τραχηλικής χώρας και αναλόγως των ευρυμάτων και της πλάγιας τραχηλικής χώρας. Το όριο μεταξύ πλάγιας και πρόσθιας τραχηλικής χώρας είναι ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς. Τέλος, στην περίπτωση αναπλαστικού καρκινώματος, είναι απαραίτητη η συζήτηση του ασθενούς με το χειρουργό για το ενδεχόμενο δημιουργίας τραχειοστομίας, λόγω της υψηλής πιθανότητας να προσβληθεί ο αεραγωγός από τον καρκίνο, οδηγώντας σε αναπνευστικά προβλήματα που απειλούν άμεσα τη ζωή του αρρώστου.

Μια σειρά επιπλοκών μπορεί να εμφανιστούν μετά από ολική θυρεοειδεκτομή και οι οποίες περιλαμβάνουν:

Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Σπάνια επιπλοκή με ποσοστό κάτω από 1%, λόγω αδυναμίας αναγνώρισης των νεύρων κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οδηγεί σε παράλυση της ομόπλευρης φωνητικής χορδής με αποτέλεσμα βράγχος φωνής. Αν συμβεί αμφοτερόπλευρη κάκωση, τότε η κατάσταση είναι απειλητική για τη ζωή και απαιτείται η διενέργεια τραχειοστομίας.
Κάκωση άνω λαρυγγικού νεύρου. Οδηγεί σε αλλαγή της χροιάς της φωνής. Ποσοστό εμφάνισης κάτω του 0,5%.
Υποπαραθυρεοειδισμός. Σπάνια επιπλοκή και συνήθως είναι προσωρινή, λόγω της κάκωσης των παραθυρεοειδών αδένων κατά τη διάρκεια τηςθυρεοειδεκτομής, εξαιτίας της γειτνίασης των οργάνων. Ποσοστό εμφάνισης κάτω από 1%.
Αιμορραγία. Σπανιότατη αλλά απειλητική επιπλοκή και χρειάζεται επανεπέμβαση.
Συλλογή ορώδους υγρού. Συμβαίνει σπάνια δεδομένου ότι σχεδόν πάντα παραμένει μια παροχέτευση μετά τη επέμβαση στην περιοχή του τραχήλου για 24 ώρες. Αν όμως συμβεί μπορεί λόγω πίεσης να αποφράξει τον αεραγωγό.
Χηλοειδές. Ανάπτυξη ουλής στο δέρμα μετά από την επέμβαση. Συνήθως προλαμβάνεται με τη διενέργεια σωστής ενδοδερμικής ραφής με απορροφήσιμη ραφή ώστε να μην παραμένουν σημάδια από την επέμβαση.

Ένα πολύ σημαντικό στοιχείο στη θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς αποτελεί το ραδιενεργό ιώδιο. Τα κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα, φυσιολογικά και καρκινικά, είναι μοναδικά στον ανθρώπινο οργανισμό, αφού έχουν την ιδιότητα να προσλαμβάνουν το ιώδιο. Το ραδιενεργό ιώδιο, (Ι¹³¹) αφού ταξιδέψει μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, καταλήγει στο θυρεοειδή όπου και προσλαμβάνεται από τα κύτταρά του, τα οποία και καταστρέφει τελικά στο σύνολό τους αφού είναι τοξικό. Χρησιμοποιείται ως συμπληρωματική θεραπεία μετά από χειρουργική αφαίρεση του οργάνου για την καταστροφή των υπολειμματικών κυττάρων που δεν ήταν δυνατόν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Δεδομένου ότι οι υπόλοιποι ιστοί του σώματος δεν απορροφούν το ραδιενεργό ιώδιο, είναι τελείως αβλαβές για τα υπόλοιπα όργανα του τραχήλου.

Οι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς δε χρειάζεται να υποβληθούν σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, αφού τα συγκεκριμένα κύτταρα αδυνατούν να το απορροφήσουν. Η θεραπεία με ιώδιο ξεκινά συνήθως 4-6 εβδομάδες μετά την θυρεοειδεκτομή. Είναι απλή ως διαδικασία και περιλαμβάνει τη λήψη ενός χαπιού, του οποίο η δόση έχει ρυθμιστεί στον κάθε ασθενή. Καλό είναι ο ασθενής για 2 ημέρες να απομονώνεται λόγω του κινδύνου να εκτεθεί το συγγενικό του περιβάλλον σε ραδιενεργό ακτινοβολία. Συνιστάται για 1-2 εβδομάδες πριν την έναρξη θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, ο ασθενής να αποφεύγει κάποιες συγκεκριμένες τροφές που περιλαμβάνουν ιώδιο, όπως τα οστρακοειδή, το ζαμπόν, το μπέικον, το αλάτι, το γιαούρτι και το παγωτό ενώ θα πρέπει να αποφεύγονται και τα φάρμακα που περιέχουν ιώδιο. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι ασθενείς ενθαρρύνονται να καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες υγρών για τηνπροστασία της ουροδόχου κύστεως. Σπανίως εμφανίζονται διαταραχές κατά τη θεραπεία με ιώδιο και όταν εμφανίζονται είναι συνήθως ήπιες και περιλαμβάνουν ναυτία, ξηρότητα στόματος και ήπιο πόνο στο λαιμό.

Περίπου 1-2 εβδομάδες μετά τη θεραπεία με ιώδιο, οι ασθενείς πρέπει να ξεκινήσουν τη θεραπεία υποκατάστασης, που περιλαμβάνει τη λήψη χαπιών που περιέχουν θυρεοειδικές ορμόνες. Αυτό είναι απολύτως απαραίτητο, δεδομένου ότι είναι αδύνατο να ζήσει κάποιος χωρίς θυροειδικές ορμόνες, οι οποίες δεν παράγονται πλέον από τον οργανισμό αφού ο αδένας έχει αφαιρεθεί χειρουργικά. Η δόση του χαπιού ρυθμίζεται από τον υπεύθυνο ενδοκρινολόγο.

Στους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με ιώδιο, υπάρχει και η εξωτερική ακτινοβόληση του τραχήλου με υψηλές ακτινοβολίας. Η θεραπεία αυτή πραγματοποιείται εντός Νοσοκομείου και διαρκεί λίγα λεπτά της ώρας, ενώ οι συνεδρίες συνεχίζονται για μερικές εβδομάδες. Παρότι είναι γενικά ασφαλής, είναι δυνατόν να εμφανιστούν ήπιες παρενέργειες, όπως πόνος, πρήξιμο και ερεθισμός δέρματος. Για οποιαδήποτε παρενέργεια από τις θεραπείες αυτές καλό είναι να ενημερώνεται η θεραπευτική ομάδα, ώστε να αντιμετωπίζονται άμεσα.

Κάθε 6-12 μήνες ο ασθενής οφείλει να επισκέπτεται τον ενδοκρινολόγο έχοντας υποβληθεί σε αιματολογικές εξετάσεις για τα επίπεδα των ορμονών στο αίμα, ώστε να ρυθμίζεται κάθε φορά η δόση του φαρμάκου.