Μεταγχειρική Κήλη

Οι μετεγχειρητικές κήλες δημιουργούνται πάνω σε έδαφος παλαιότερων επεμβάσεων στην κοιλιά και οφείλονται στην αποδυνάμωση του κοιλιακού τοιχώματος, ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης ουλώδους ιστού στη θέση των φυσιολογικών ιστών που αποτελούν το κοιλιακό τοίχωμα.

Το μέγεθος των μετεγχειρητικών κηλών ποικίλει από πολύ μικρές έως μεγάλες και πρακτικά οποιαδήποτε χειρουργική τομή μπορεί στο μέλλον να παρουσιάσει κήλη. Φαίνεται όμως ότι οι κάθετες τομές κατά μήκος της γραμμής που συνδέει το στέρνο με την ηβική σύμφυση, παρουσιάζουν τα μεγαλύτερα ποσοστά μετεγχειρητικών κηλών.

Τα μεγαλύτερα ποσοστά κηλών εμφανίζονται μετά από επεμβάσεις για γενική και αγγειακή χειρουργική και η θεραπεία τους είναι αμιγώς χειρουργική. Μεγάλος αριθμός τεχνικών έχουν παρουσιαστεί στην παγκόσμια βιβλιογραφία, αλλά τα τελευταία χρόνια, έδαφος κερδίζουν οι τεχνικές αποκατάστασης με τη βοήθεια πλέγματος, με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική επέμβαση

Ανατομία

Το κοιλιακό τοίχωμα αποτελείται, από έξω προς τα μέσα, από το δέρμα, τον υποδόριο λιπώδη ιστό, την ισχυρή πρόσθια απονεύρωση, το μυϊκό τοίχωμα, την οπίσθια απονεύρωση και το περιτόναιο, που αποτελεί και την εσώτερη στοιβάδα. Τα ισχυρότερα στοιχεία είναι οι απονευρώσεις και οι μυϊκές στοιβάδες. Μετά από μια επέμβαση στην κοιλιά, μέρος του ισχυρού κοιλιακού τοιχώματος αντικαθίσταται από ουλώδη συνδετικό ιστό, οποίος δεν είναι αρκετά ισχυρός και αλλοιώνει τη συνοχή των στοιβάδων του κοιλιακού τοιχώματος, προδιαθέτοντας στη εμφάνιση μετεγχειρητικών κηλών.

Συχνότητα

Το συνολικό ποσοστό μετεγχειρητικών κηλών είναι αρκετά υψηλό φθάνοντας και το 10%, ενώ ορισμένες κατηγορίες ασθενών παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης κήλης. Είναι πιο συχνές στους ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά.

Το ποσοστό υποτροπής των κηλών είναι αρκετά υψηλό, αλλά τα τελευταία χρόνια παρουσιάζει σημαντική μείωση, λόγω της χρήσης των πλεγμάτων, απορροφήσιμων ή μη.

Αίτια

Είναι γεγονός πως δεν οδηγούν όλες οι επεμβάσεις σε ανάπτυξη μετεγχειρητικής κήλης. Ο χειρουργός οφείλει να δίνει ιδιαίτερη προσοχή κατά τη σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος κατά τη διάρκεια της αρχικής επέμβασης. Εντούτοις, ακόμα και στις περιπτώσεις με την καλύτερη δυνατή φροντίδα, είναι δυνατόν να αναπτυχθεί μετεγχειρητική κήλη. Μια σειρά παραγόντων έχει ενοχοποιηθεί σχετικά με την εμφάνιση μετεγχειρητικών κηλών, όπως:

Μηχανικοί παράγοντες

Ο χρόνιος βήχας, η δυσκοιλιότητα, ο μετεγχειρητικός ειλεός και η ανύψωση υπερβολικού βάρους στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι σημαντικοί παράγοντες που συνδέονται με αυξημένες ενδοκοιλιακές πιέσεις και συνεπώς με χαλάρωση του κοιλιακού τοιχώματος.
Παράγοντες που συνδέονται με τον ασθενή

Η κακή θρέψη, ο αλκοολισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης, καθώς και τα χρόνια προβλήματα υγείας συνδέονται με αυξημένα ποσοστά μετεγχειρητικών κηλών.
Παράγοντες που αφορούν την επέμβαση

Η επιλογή κακής τεχνικής για τη σύγκλειση του κοιλιακού τοιχώματος, η μειωμένη αιμάτωση του τοιχώματος λόγω κακής τοποθέτησης των ραμμάτων, η διαπύηση του τραύματος και η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι στοιχεία που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη μετεγχειρητικών κηλών.

Συμπτώματα

Τα συχνότερα συμπτώματα που παρουσιάζουν ασθενείς με μετεγχειρητική κήλη είναι:

Προβολή ενδοκοιλιακού περιεχομένου από τον αυχένα της κήλης (συνήθως λεπτό έντερο)
Αίσθημα βάρους
Αίσθημα καύσου

Πόνος και ερυθρότητα, όταν η κήλη είναι περιεσφιγμένη. Στη περίπτωση αυτή το προπίπτον σπλάχνο κινδυνεύει από διαταραχή της αιμάτωσης λόγω στραγγαλισμού από το στενό αυχένα της κήλης και από νέκρωση, κάτι το οποίο οδηγεί σε άμεση χειρουργική επέμβαση.

Διάγνωση

Η διάγνωση είναι αρκετά εύκολη και στηρίζεται στη λήψη ιστορικού και στη λεπτομερή κλινική εξέταση του ασθενούς σε όρθια και κατακεκλιμένη θέση. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας, η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας κοιλίας.

Προεγχειρητικά Μέτρα

Πριν την επέμβαση ο χειρουργός οφείλει να προετοιμάσει τον ασθενή, ώστε να είναι στην καλύτερη δυνατή κατάσταση για τη χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης της κήλης. Τα μέτρα που συνήθως συστήνονται είναι:

Απώλεια υπερβολικού βάρους.
Ρύθμιση του σακχάρου σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.
Διακοπή καπνίσματος.

Σε περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει φάρμακα που επηρεάζουν την πηκτικότητα του αίματος, οφείλει να τα σταματήσει 3-5 μέρες προ της επέμβασης. Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει ακτινογραφία θώρακος, καρδιολογική εκτίμηση, εξετάσεις αίματος και ούρων. Το βράδυ προ της επέμβασης συνιστάται η κατανάλωση ελαφρού γεύματος, ενώ το πρωί της επέμβασης, ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός. Απαραίτητος είναι ο ευπρεπισμός της κοιλιάς και η αφαίρεση των τριχών από το κοιλιακό τοίχωμα πριν της επέμβαση. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να κάνουν μπάνιο το βράδυ προ της επέμβασης.

Χειρουργική αποκατάσταση

Τελικό χειρουργικό αποτέλεσμα μετά από τοποθέτηση ON-LAY πλέγματος.

Αυτή είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή επέμβαση ή με λαπαροσκοπική μέθοδο. Τα τελευταία χρόνια η χρήση του ρομποτικού συστήματος Da Vinci έχει φέρει νέα δεδομένα στον τρόπο αποκατάστασης των μετεγχειρητικών κηλών. Η τελική επιλογή εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού και από την επιλογή του ασθενούς, καθώς και από το είδος της προηγηθείσας επέμβασης. Πολλοί χειρουργοί ξεκινούν την επέμβαση με την τοποθέτηση κάμερας λαπαροσκοπικά ελέγχοντας τις ενδοκοιλιακές συνθήκες και τον αριθμό των συμφύσεων και ακολούθως αποφασίζουν τον τελικό τρόπο χειρουργικής αποκατάστασης.

Επανάσταση στην αποκατάσταση των κηλών έχει φέρει η χρήση των πλεγμάτων που επιτρέπει την κάλυψη της περιοχής της κήλης χωρίς τη χρήση ραμμάτων που αυξάνουν την τάση, το μετεγχειρητικό πόνο και τις πιθανότητες υποτροπής. Τα περισσότερα πλέγματα στο εμπόριο κατασκευάζονται από πολυπροπυλένιο. Η τοποθέτησή τους μπορεί να γίνει ανοιχτά ή λαπαροσκοπικά.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης μετεγχειρητικών κηλών περιλαμβάνουν:

Λαπαροσκοπική αποκατάσταση μετεγχειρητικής κήλης.

Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα, αφού υπάρχουν 3 μικρές τρύπες αντί για μια μεγάλη τομή
Μικρότερο μετεγχειρητικό άλγος
Ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις δραστηριότητες και στην εργασία

Μετεγχειρητικά

Τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής μεταφέρεται σε θάλαμο νοσηλείας, όπου παρακολουθείται και την επόμενη μέρα εξέρχεται από το νοσοκομείο. Αναγκαία είναι η χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβίωσης κατά το διάστημα της νοσηλείας του, καθώς και η χορήγηση αναλγητικών. Η χειρουργική τομή ή οι τομές θα πρέπει να ελέγχονται για την πρώιμη εντόπιση αιματώματος, πρηξίματος ή ερυθρότητας.

Κατά την επιστροφή του σπίτι, ο ασθενής ενθαρρύνεται να καταναλώνει για τις πρώτες ημέρες μικρά και συχνά γεύματα, χωρίς ιδιαίτερους περιορισμούς. Συνιστάται η αποχή από το αλκοόλ και το κάπνισμα για μερικές ημέρες, ιδιαίτερα όταν καταναλώνονται ισχυρά παυσίπονα. Αν εμφανιστούν ναυτία και τάση για έμετο, θα πρέπει να ενημερώνεται άμεσα ο χειρουργός.

Ο πόνος μετά την επέμβαση είναι αναμενόμενος και συνιστάται η λήψη αναλγητικών για να μην περιορίζεται λόγω άλγους η κινητοποίηση του ασθενούς. Συνιστάται η σταδιακή κινητοποίηση και η αποφυγή ανύψωσης βάρους για κάποιο διάστημα μετά την επέμβαση αποκατάστασης. Δικαιολογημένο είναι και το αίσθημα κόπωσης για 2-3 βδομάδες μετά την επέμβαση και για το λόγο αυτό δεν πρέπει να φορτώνεται το πρόγραμμα τους ασθενούς με πολλές δραστηριότητες.

Ο ασθενής μπορεί να κάνει μπάνιο 48-72 ώρες μετά την επέμβαση στην περιοχή της επέμβασης και ακολούθως να τοποθετεί γάζες καθαρές στις τομές για 1 βδομάδα.

Συνιστάται η άμεση επαφή με το γιατρό εάν ο ασθενής παρατηρήσει οτιδήποτε από τα παρακάτω:

Αιμορραγία
Αναπνευστικές διαταραχές
Πυρετό
Επίμονο άλγος
Πρήξιμο ή ερυθρότητα του τραύματος
Εκροή πύου από την τομή
Επίσχεση ούρων
Διαταραχές στην αποβολή αερίων και κοπράνων